名  称

许可证编号

原许可证

截止日期

    年  月  日

申请延续经营期限

3年以内：至   年  月  日止□

3年□

联系电话

固定电话：             移动电话：

本单位（本人）现向许可机关申请延续食品流通许可，提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。

申请人签字（盖章）：      指定代表或委托代理人签字：  

             年   月   日                       年   月   日